是否了解發炎反應真的是醫師是否成功的關鍵!!    研討會中，講到prolotherapy適應症，其中包括DeQuervain`s tenosynovitis、osteoarthritis、Pes anserine bursitis等；想請教如果病人就診時有紅腫熱痛等發炎反應,如acute ankle sprain、actue knee osteoarthritis、acute subdeltoid bursitis等等，這種情況之下不知道還適不適合施打增生療法?或者先給NSAID、冰敷，等急性期過後視情況有需要再給予增生療法? ''''''''''''''''''''- 是否了解發炎反應真的是醫師是否成功的關鍵!!我曾聽到一位醫師說，似乎是Dr Ross Hauser或是其他醫師，他住院醫師的時候跟隨著疼痛大師，有一次有機會問甚麼才是疼痛治療成共的關鍵! 大師只回答一個字:inflammation !!! 人體的發炎反應真的是非常複雜!免疫系統的作用過程是人體能夠生存的重大理由!!紅腫熱痛是大家印象中的發炎反應，但真的在臨床上看到的肌骨傷害，其實是很少有紅腫熱痛都具備的!!!如大家常診斷的 SASD bursitis, 紅腫熱一碰就痛的情況是很少的，大部分的人是因為在超音波下看到bursa有水，而診斷bursitis,以增生療法的立場來說，是一個不正確的診斷!既然是bursitis就是紅腫熱痛活動受限非常嚴重了!!!在這種發炎反應狀況下，目前所接觸到的醫師都是建議不打prolo,以後的科學會部會發展到需要打來促進修復，還是未知數!醫學的科學所知識非常狹隘的! 依據DR Ross Hauser 20年的經驗，他碰過真的bursitis只有兩個,大多是命名上的錯誤，大部分的SASD bursa effusion又有shoulder pain的患者，可以找到疼痛的原因，如rotator cuff, ACJ, coracoid ligaments, superior capsule...etc...注射prolo就好了! 同理....pes anserine bursitis..也幾乎沒有紅腫熱痛同時產生!可能有腫或痛...基本上是mechanical problem..稱之為pes anserine laxity or partial tear可能好些 真的有紅腫熱痛考慮steroid也是可以的，確實有一些發炎反應是過頭的或者不好的!若能用neural therapy是更好的!比較不會造成真正的損傷!只要曾經在關節腔內打過一次steroid,軟骨細胞可能就真的不能生長了!使用steroid要非常小心! Acute osteoarthritis 也許指的是患者最近活動之後關節腫起來疼痛了!在增生療法的觀點裡面，正確的診斷是治療的關鍵，從prolotherapy看OA knee..其實OA knee 只是症候群!並沒有診斷! 也許慢慢的OA knee的診斷會改成某種knee pain syndrome,就像tendon 的診斷，目前越來越清楚的情況下，就改成tendonopathy 而不是itis, osis...很多診斷是會慢慢改的 增生療法有點像是中醫的方式，依照自己的系統把疾病做分類和診斷，再應用臨床上有效的方法來治療!舉OA knee..應該是chronic 過程，急性又再受傷，也許說 acute injury on OA knee ..不管是甚麼痛中醫原則上是歸在哪一條經絡，prolo則是檢查哪一個硬體結構疼痛!所以不管是不是OA knee,都可以檢查MCL,LCL, coronary ligament, ACL,PCL, pes anserine, popliteofibular ligament, quadriceps tendon, patellar tendon..等等!這些韌帶的受傷往往是疼痛的主因!治療這些韌帶當然可以使用prolotherapy!!若是effusion，可考慮抽出是受傷造成的還是可以使用prolotherapy! prolotherapy就是在治療enthesis的問題，prolotherapist的工作就是找出enthesis有問題的地方，準確的快遞prolo到位!!另外也可以打在joint 裡面，促進關節腔內組織增生! 其實prolo也不一定就只能打在muscle or tendon的enthesis,大的韌帶如Achilles也可以打在表面促進修復，gluteal max 的fascia 也可以打! 根據臨床經驗RA患者進行intraarticular prolo有發生過hemoarthrosis情況!prolo和免疫息息相關，所以免疫功能失常的患者，打到關節腔內需多注意，到底能不能打? 大多數的人基於保護心態是建議不打，但是短時間內的關節血腫，代表的是甚麼?需要更多的研究證實，也許也是恢復的一個過程，但是突然的反應造成醫師和患者的害怕!   acute ankle sprain也是可以打的!效果很好，可縮短一半恢復時間，同時可以讓原本沒辦法恢復到80%以上的韌帶有機會完全恢復!臨床上的經驗是如此，在prolo界的paper也有很多!雖然急性受傷已經在發炎了，為何打prolo會加速恢復?牽涉到發炎反應的多元性!還有神經受傷的特性!以neuroprolo來看，其實局部發炎反應是由局部的神經控制的，神經的受器有多種，dextrose 會和TRPV1等結合，所以臨床上對於acute injury的療法如prolotherapy, neural therapy, neural prolotherapy都有極佳的效果!!!在做prolotherapy的時候注射較深，但處理的不只是韌帶，韌帶本身有許多的nerve ending,受傷的時候肯定是受到刺激了甚至斷裂，注射prolo solution其實也有很大的神經作用!!!機轉非常多，但要證實確實機轉並不容易!站在臨床治療的立場，若只看治療效果和侵入性，增生療法是很好的! 腳踝扭傷!ankle sprain似乎也不是一碰到就痛，也許有點紅，但也不至於很紅! prolo的治療在講義中有提到MEAT, not RICE,...Movement, Exercise, Analgesic, Treatment!...不建議冰敷也不使用anti-inflammatory drug, 可以用acetaminophen or tramadol等不影響修復的藥止痛促進關節活動!!消腫的方式 是以ROM為最佳搭配蛋白酵素等等方式....和傳統概念有差，一開始不容易接受! 但是臨床上試用之後，發現冰敷其實只是一個教育上的迷思!當然不是說不冰敷就一定要熱敷吧?很多人會這樣的問!!!當下給予高溫熱敷確實會造成更大的腫脹!!隔天幾乎不能動!但是同樣的，是好?是壞?不能只看表面!!! 筆者的高中學長是籃球隊員!我當時就喜歡運動醫學，看書上都說RICE，自己受傷都是RICE，果然我的韌帶很容易再受傷，到現在腳踝都是鬆的!學長扭到腳，教練叫他要熱敷，我死命地勸他不要!因為他已經扭的很嚴重了!!!腫得像麵龜一樣，但是球員是教練最大的支持者，果然學長弄了一臉盆熱水，晚自習的時候泡得津津有味!!確實比較不痛了!不過整個超腫成本來的兩倍大!!像一顆球一樣!!!我看到都覺得超恐怖! 當下覺得果然受傷是要冰敷的啊!! 這樣的觀念加上醫學院教育，已經到了至死不渝的境界了!!!沒想到prolo竟然說不應該冰敷!!真是難以置信的離經叛道思想!!!但看到prolo的時候我想到這位高中學長，因為他要比賽的關係，後來第三天就上場了，腳雖然腫，但恢復得很快!!!後來又生龍活虎!現在回想起來，原來教練早就會prolo了! 領有醫師執照的醫師卻還在照教科書冰敷呢!!! 臨床總是領先實證太多了!中醫幾千年，到最近才有paper,好在prolo已經有一些paper了!不然到幾千年之後有人做出paper才敢用是不是太可惜了!!實證做出來之後還要幾十年才會進到教科書裡面!!!教科書可以說是訓練過程用的! 成為主治醫師之後必須要有判斷能力，prolo的資訊也不一定都是對的!每位醫師一定要依照自己的專業來判斷，有不對的地方，勇於提出指正，醫學才能進步! 林家弘醫師整理  相關連結